(별지 제1호서식)

추출물 분양신청서
신청인	①기관명		②법인등록번호(사업자등록번호)
	③주 소
	④소속부서		⑦전 화 번 호
	⑤직위(직급)		⑧팩 스 번 호
	⑥성명		⑨전자우편번호
분양개요	⑨ 목 적	간단히 기술 (자세한 내용은 별지 가능)
	⑩ 연구내용	○ 연구제목 : ○ 연구기간 : ○ 연구책임자 : (소속: 직위(직급): 성명: ) (전화번호: 팩스번호: 전자우편번호: ) ○ 연구내용 : (자세한 내용은 별지 사용가능)
	⑪ 분양추출물 수	○ ○ ○ 등 ( ) 점 (분양요청 추출물목록 : 홈페이지 리스트를 다운받아 정리하여 별지 작성 제출)
개인정보취급		* 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의
		※ 추출물분양신청에 필요한 개인정보는 해당업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
「경기도산림환경연구소 보유 산림자원 추출물 유(무)상 분양 수요 조사 」에 따라 위와 같이 추출물 분양을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) 경기도산림환경연구소장 귀하
					수수료
					없음
※ 구비서류 : 1. 서약서(별지 제2호 서식)

(별지 제2호 서식)

서   약   서

1. 본인은 상기의 추출물을 지정된 신청 목적 외의 용도로 사용하거나 타인에게 양도하지 않겠습니다.

2. 본인은 분양받은 추출물을 이용한 수익활동 외의 연구성과의 학회발표, 논문게재 등 연구결과활용의 경우에는 경기도산림환경연구소와 내용을 공유하며, 경기도산림환경연구소로부터 제공받은 추출물을 재료로 사용하였음을 명시하고, 연구 결과 보고서 1부를 연구종료 후 1년 이내에 경기도산림환경연구소 해당부서에 송부하겠습니다.

3. 본인은 추출물의 분양 이후 어떠한 법적 책임도 귀 기관에 묻지 않겠습니다.

위와 같이 추출물 분양과 관련하여 서약합니다.

20   .   .   .

분양신청자 : 소속       직위(직급)         성명         (서명)

연구책임자 : 소속       직위(직급)         성명         (서명)

(별지 제3호 서식)

추출물 인수증

□ 분양처 : 경기도산림환경연구소

□ 인수 추출물 : ○○○ 추출물 등 (   )점

위의 내용과 같이 추출물을 정히 인수하였습니다.

20  년  월   일

인수자(분양신청자) : 소속     직위(직급)       성명       (서명 또는 인)

(연구책임자) : 소속     직위(직급)       성명       (서명 또는 인)

※ 별첨 : 추출물 목록 1부.

(별지 제4호 서식)

추출물 분양승인서
신청인	① 기관명		② 법인등록번호(사업자등록번호)
	③ 주 소
	➃ 소속부서		➆ 전 화 번 호
	➄ 직위(직급)		➇ 팩 스 번 호
	➅ 성명		➈ 전자우편주소
➉ 연구내용		○ 연구제목 : ○ 연구기간 : ○ 연구책임자 : (소속: 직위(직급): 성명: ) (전화번호: 팩스번호: 전자우편번호: )
⑪ 분양승인 내용		○○○ 등 ( )점 (목록은 별지 가능; 고유번호, 식물명, 학명, 사용부위, 추출조건 등 명시)
⑫ 분양승인 조건		1. 추출물 인수 후 추출물 인수증 2. 서약서의 내용을 성실히 이행 3. 연구종료 후 1년 이내, 분양추출물을 이용한 연구결과 활용 보고서를 제출하여주시기 바랍니다.
「경기도산림환경연구소 내부결재 방침」에 따라 위와 같이 추출물분양을 승인합니다. 년 월 일
경기도산림환경연구소장 (인)